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Sclérose en plaques : des traitements toujours plus efficaces

Le paysage thérapeutique de la sclérose en plaques (SEP), maladie inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central, a considérablement évolué ces quinze dernières années, pour représenter actuellement l’un des champs les plus actifs de la neurologie. Son  traitement bénéficie de nouveaux médicaments. Ces thérapeutiques ciblées sur la réaction inflammatoire ont permis de réduire la fréquence des poussées et ainsi de modifier la prise en charge thérapeutique de cette maladie.

D’après un entretien avec le Pr Catherine Lubetzki, neurologue, hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris.

La SEP : une maladie neurologique largement répandue

La SEP est une maladie chronique inflammatoire qui touche le système nerveux central. Celui-ci est constitué de cellules, les neurones, responsables de la transmission de l’influx nerveux. Les neurones sont composés d’un corps cellulaire et d’un prolongement, l’axone, entouré d’une gaine protectrice, la gaine de myéline. Dans la SEP, cette gaine de myéline est dégradée, en raison du processus inflammatoire, avec apparition de zones démyélinisées, réparties en plaques disséminées.au sein du système nerveux central. Depuis ces dernières années, les recherches ont mis en évidence une atteinte de l’axone lui-même, qui aurait un rôle majeur dans l’aggravation du handicap neurologique.

La SEP touche 80 000 personnes en France, soit 1 personne sur 1 000. Elle débute chez les jeunes entre 25 et 35 ans et représente ainsi la deuxième cause de handicap acquis chez le jeune adulte. Elle se caractérise également par une prédominance de plus en plus largement féminine, avec trois femmes atteintes pour un homme.

Une pathologie complexe d’évolution variable

La SEP se présente sous trois formes dont la première est la forme rémittente ou à poussées. Elle est caractérisée par différentes poussées qui durent quelques semaines et se manifestent en moyenne une fois par an. Entre les poussées, la récupération peut être complète ou partielle, laissant alors des séquelles. Pour certains patients, la maladie gardera une forme rémittente. Chez d’autres patients, cette forme rémittente initiale se transforme en une forme secondairement progressive dans laquelle les symptômes vont s’aggraver avec le temps. La vitesse d’évolution de la maladie pendant cette phase est très variable d’un patient à l’autre. Enfin, la troisième forme est la forme progressive d’emblée, qui est plus rare, et représente environ 15 % des patients. Si la forme rémittente (par poussées) se rencontre surtout chez le jeune adulte de 25-35 ans, la forme progressive d’emblée se développe souvent lorsque la maladie apparaît après 45 ans.

Cette maladie se manifeste par des symptômes multiples et variés qui vont dépendre de la localisation de l’atteinte de la myéline du système nerveux central. Ainsi, les principales manifestations sont :

  • des troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle, vision double (diplopie) ;
  • des troubles moteurs : faiblesse musculaire des membres supérieurs ou inférieurs (pouvant occasionner des difficultés à la marche) ;
  • des troubles de la sensibilité : engourdissements, fourmillements, douleurs, sensations de brûlure... ;
  • des troubles de la coordination : maladresse, trouble de l’équilibre à la marche ;
  • des troubles urinaires : envies impérieuses ou difficultés d’uriner.

Une origine multifactorielle

La SEP est connue depuis la fin du XIXe siècle, mais son origine reste cependant encore incertaine. Il s’agirait d’une maladie multifactorielle impliquant des facteurs viraux, immunologiques, génétiques et environnementaux. La SEP serait possiblement induite par une infection virale (différents types de virus responsables), contractée dans l’enfance ou l’adolescence et se développant chez une personne ayant déjà une susceptibilité génétique à la maladie. Ceci engendrerait un dérèglement du système immunitaire et ainsi l’apparition de la maladie auto-immune. Cependant, la cible antigénique de la maladie auto-immune n’est toujours pas clairement identifiée (probablement une protéine de la myéline du système nerveux central). Enfin, certains facteurs environnementaux pourraient favoriser l’apparition de la SEP, comme le tabac ou un faible taux de vitamine D. Néanmoins, le rôle de ces facteurs environnementaux reste hypothétique.

Des progrès thérapeutiques importants et des perspectives prometteuses

Les progrès thérapeutiques ont été considérables ces quinze dernières années. En effet, il y a plus de quinze ans, le traitement était limité à l’utilisation de corticoïdes lors des poussées. Puis les premiers traitements de fond, les immunomodulateurs, sont apparus. Ils agissent en diminuant le nombre de lymphocytes agressifs. Il existe cinq molécules immunomodulatrices, dont quatre interférons. Leur efficacité est clairement démontrée. Ces médicaments réduisent l’inflammation et diminuent en moyenne de 30 % la fréquence des poussées. Ils sont le plus souvent bien tolérés à moyen comme à long terme. Ces immunomodulateurs sont toujours actuellement utilisés en traitement de première intention. Puis, ces dernières années sont arrivés des traitements de seconde ligne dont trois sont actuellement disponibles : deux immunosuppresseurs (l’un qui s’administre par voie veineuse et l’autre par voie orale) et un anticorps monoclonal qui agit sur l’entrée du lymphocyte dans le système nerveux. Ces nouveaux traitements ont une efficacité bien supérieure aux thérapeutiques déjà existantes et ont permis de progresser de manière considérable dans la prise en charge des patients. Cependant, ce sont des traitements avec des effets indésirables potentiellement graves. Ainsi, chez les patients présentant une SEP rémittente, un traitement de première ligne sera d’abord mis en place puis, chez les patients non répondeurs, un traitement de seconde ligne sera envisagé. En revanche, en cas de formes sévères, la prise en charge privilégie d’abord un traitement plus agressif, avec les molécules les plus récentes.

D’ici quelques mois, deux nouvelles molécules vont venir renforcer l’arsenal thérapeutique : un immunomodulateur et un immunosuppresseur. Cependant, tous ces traitements ciblent actuellement le système immunitaire dans le but de diminuer l’inflammation. Au regard des connaissances actuelles sur la maladie, ceci ne semble pas suffisant. Une nouvelle perspective thérapeutique serait de protéger l’axone en développant des médicaments qui favorisent la réparation de la myéline. Ainsi, un essai clinique de phase II évaluant un anticorps monoclonal qui favorise le remyélinisation est actuellement en cours. D’autres études de phase II ont débuté sur différentes molécules neuroprotectrices. Si tous ces progrès thérapeutiques ont permis de diminuer le nombre de poussées inflammatoires, l’objectif reste de limiter le handicap. De plus, si l’offre thérapeutique dans les formes rémittentes est maintenant importante, il n’existe toujours pas de traitements dans les formes progressives. Néanmoins, les nouvelles perspectives de traitements ciblant la réparation de l’axone pourraient permettre d’y remédier.

Le Pr Lubetzki déclare des liens d’intérêts avec Biogen, Genzyme, Roche, Vertex et Novartis.
« Cet entretien a été réalisé pour le LIR par un journaliste intervenant à la demande de Global Média Santé. Le choix de la personnalité interviewée et des questions posées sont de la seule responsabilité de Global Média Santé. La rédaction de cet entretien n’a pas été soumise à la relecture du LIR. »

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Publié le 20/06/14

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