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Le VIH : 30 ans de progrès thérapeutiques

Les premières années qui ont suivi la découverte du virus du sida, le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), ont été marquées par une extrême rapidité des découvertes scientifiques sur cette maladie. Puis, après plusieurs années de difficultés, sont apparues les premières trithérapies. Elles ont révolutionné le quotidien des patients et changé leur destin. En dix ans, le taux de décès dus au sida a chuté de près de 90 %. Mais le virus n’est pas éradiqué. Actuellement, de nouvelles pistes sont ouvertes. Les chercheurs n’abandonnent pas l’idée de mettre au point un vaccin, mais recherchent également de nouvelles stratégies. Ils misent sur la guérison fonctionnelle.

D’après un entretien avec le Pr Jean-François Delfraissy, chef du service de médecine interne-immunologie, centre hospitalier universitaire de Bicêtre, le Kremlin-Bicêtre, directeur général de l’agence de recherche ANRS (France REcherche Nord & Sud Sida-hiv Hépatites), Paris.

Les débuts prometteurs et les années difficiles

Le virus du sida a été identifié en 1983 par des équipes de l’Institut Pasteur, après de nombreuses errances puisqu’aucun chercheur ne savait qu’il s’agissait d’un virus. Puis il est apparu très vite que ce virus pouvait être transmis par le sang, le sperme, et de la mère à l’enfant lors de l’accouchement. Le séquençage de son génome a été réalisé rapidement et certaines zones codant pour des protéines qui étaient nécessaires pour la multiplication du virus ont été identifiées. Les chercheurs ont très vite imaginé que ces protéines pouvaient constituer des cibles thérapeutiques potentielles. Il a été également rapidement montré que ce virus pénétrait préférentiellement certaines cellules du système immunitaire, appelés lymphocytes, par l’intermédiaire d’une molécule appelée CD4 et qu’il les détruisait. Le déficit immunitaire entraîné par la destruction de ces lymphocytes CD4 explique le nom donné à cette maladie : syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). En se multipliant, ce virus détruit le système immunitaire qui est normalement fait pour se défendre contre les agents infectieux. Malheureusement, en dépit de la rapidité et de l’importance de ces premières découvertes, des années très difficiles se sont ensuite écoulées sans résultat thérapeutique significatif, jusqu'à l’arrivée des trithérapies.

L’apport des trithérapies et leurs limites 

Les trithérapies ont représenté une véritable révolution thérapeutique : elles permettent de bloquer la multiplication du virus dans l’organisme, sans toutefois l’éradiquer. Mais elles autorisent une restauration des défenses immunitaires du patient, si bien que cette maladie qui était mortelle devient une maladie chronique avec laquelle il est possible de vivre normalement, ou presque, au prix de traitements contraignants et avec de nombreux effets secondaires. Par ailleurs, ces traitements ont leurs limites. Pour l’immense majorité des patients, l’arrêt du traitement entraîne une reprise très rapide de la multiplication du virus, l’organisme n’ayant pas de lui-même la capacité de bloquer cette réplication virale : il s’agit bien d’une maladie chronique mais d’une maladie chronique sous contrôle grâce au traitement. Les progrès galéniques avec l’association de médicaments en une prise ont également considérablement amélioré la qualité de vie des patients. Il y a 15 ans, une personne séropositive devait prendre une dizaine de comprimés différents par jour. Aujourd’hui, un ou deux suffisent et leur toxicité est beaucoup moins importante. Et les trithérapies sont encore susceptibles d’évoluer avec le développement actuel de molécules à très longue durée d’action pouvant être utilisées sous forme de patchs cutanés que l’on changerait une fois par mois.

Une nouvelle piste de recherche : « la rémission fonctionnelle » 

Deux types de patients ont attiré l’attention des chercheurs au cours de ces dernières années. Il s’agit des patients qui parviennent à contrôler l’infection à VIH, sans déficit immunitaire, et en n’ayant jamais reçu aucun traitement : on les appelle les « contrôleurs naturels ». Ils sont très peu nombreux. D’autres patients, un peu moins rares, parviennent également à contrôler le VIH mais après avoir reçu un traitement très précoce qu’ils ont ensuite, pour des raisons diverses, décidé d’arrêter. Ces patients sont dits « contrôleurs après traitement ». Les chercheurs pensent qu’il serait important de comprendre les mécanismes par lesquels ces patients parviennent à contrôler leur maladie, et peut-être qu’il serait possible d’induire ces mêmes mécanismes chez les autres patients afin de les transformer en patients contrôleurs, à défaut d’éradiquer le virus. Il s’agirait d’une rémission prolongée, que l’on appelle « éradication fonctionnelle ». Cette hypothèse fait actuellement l’objet d’une recherche impliquant en France une cohorte d’environ 230 patients contrôleurs. Pour autant, il est important de souligner qu’actuellement les patients traités ne doivent surtout pas arrêter leur traitement car les chances de faire partie de cette population de patients contrôleurs sont extrêmement faibles. Il s’agit de cas rares.

Investir dans la recherche d’un vaccin 

En tout état de cause, dans le domaine du VIH, la recherche d’un vaccin rejoint dans une large mesure celle de la compréhension des mécanismes immunitaires qui interviennent chez les patients contrôleurs. Plusieurs pistes sont actuellement explorées, en particulier celles où les anticorps joueraient un rôle majeur, comme dans d’autres vaccins. Plus d’une trentaine de candidats vaccins sont en cours de développement. Une première étape pourrait être la mise au point d’un outil vaccinal qui protège partiellement et qui pourrait être ensuite additionné à un autre outil qui protégerait davantage, et ainsi de suite. Il est clair que le modèle pasteurien classique ne s’applique pas au cas du VIH qui relève d’un modèle beaucoup plus complexe. Les premiers modèles vaccinaux du VIH pourraient être des vaccins thérapeutiques. Le but recherché n’est pas alors de développer une mémoire à long terme qui permettra de prévenir l’infection, mais de stimuler le système immunitaire.

Les prochains défis à relever

D’ici quelques mois, deux nouvelles molécules vont venir renforcer l’arsenal thérapeutique. Outre le vaccin et la rémission fonctionnelle, d’autres perspectives sont envisagées dans la lutte contre le VIH. Tout d’abord l’éradication complète du virus : celle-ci pourrait être obtenue en combinant des molécules appartenant à de nouvelles classes thérapeutiques proches de celles qui sont utilisées en cancérologie. Les autres pistes concernent la prévention, en sachant bien entendu que le préservatif en reste le meilleur outil. Mais les antirétroviraux pourraient aussi être utilisés à visée préventive, soit en traitant les patients dès qu’ils sont dépistés séropositifs pour le VIH, ce qui permet de diminuer leur charge virale de telle sorte qu’ils ne sont pratiquement plus contagieux – c’est ce que l’on appelle « tester et traiter » ; soit en traitant les personnes séronégatifs qui, quels que soient les messages, continuent à prendre des risques sans utiliser de préservatifs. Il s’agit de fournir à ces personnes des antirétroviraux qu’ils utiliseront au moment de la prise de risque. Cette dernière stratégie de prévention par les antirétroviraux (prophylaxie pré-exposition) est actuellement étudiée en France dans certaines populations – c’est ce que l’on appelle les « outils biomédicaux de la prévention ». Cela soulève des questions d’ordre moral, financières, d’efficacité, d’effets secondaires, mais l’important est de savoir si ces stratégies sont susceptibles de casser la courbe de croissance de la maladie dans un certain nombre de groupes à risque. La France a fait de la lutte contre le VIH-sida une priorité mais la science doit encore avancer. Elle a besoin pour cela de davantage de fonds aussi bien publics que privés.

Thierry Billoir

En tant que directeur de l'ANRS, le Pr Delfraissy a de nombreuses interactions avec l'industrie pharmaceutique pour des essais ou cohortes thérapeutiques dans le domaine du VIH et VHC.
Il n'a pas de lien d’intérêt direct avec ces compagnies en dehors de sa participation au Board Scientifique International de Gilead et de Janssen une fois par an.
« Cet entretien a été réalisé pour le LIR par un journaliste intervenant à la demande de Global Média Santé. Le choix de la personnalité interviewée et des questions posées sont de la seule responsabilité de Global Média Santé. La rédaction de cet entretien n’a pas été soumise à la relecture du LIR. »

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Publié le 20/06/14

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