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La DMLA : une nouvelle ère thérapeutique

Première cause de malvoyance chez les sujets âgés dans les pays industrialisés, l’apparition de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a tendance à augmenter avec l’âge. Ainsi si seulement 1 % de la population serait touchée à 55 ans, cela atteindrait 10 % à 65 ans, 25 % à 75 ans et jusqu’à 60 % à 90 ans. Avec le vieillissement de la population, la DMLA devient le problème majeur de santé publique en ophtalmologie, faisant de sa prise en charge une problématique cruciale. Si de nouvelles techniques thérapeutiques n’ont cessé de se développer, c’est l’arrivée des anti-VEGF, au milieu des années 2000, qui a marqué un véritable tournant dans le traitement de la forme exsudative de cette pathologie. Réduisant l’acuité visuelle mais pas la vision périphérique, la DMLA représente la principale cause de cécité légale (acuité visuelle corrigée inférieure à 1/20). Touchant le centre de la rétine, elle a bénéficié ces dernières décennies de nombreux progrès au niveau des techniques d’imagerie et de son traitement. De plus, les perspectives d’avenir pour améliorer sa prise en charge s’annoncent multiples.

D’après un entretien avec le Pr José-Alain Sahel, directeur de l’Institut de la vision, hôpital des Quinze-Vingts, Paris.

La DMLA : une atteinte au cœur de la rétine

La DMLA atteint la zone centrale de la rétine, appelé macula, responsable de la vision centrale. Mesurant moins de 1 mm de diamètre (300 μm), la macula est spécialisée dans la vision des détails. Ainsi, cette infime partie de la rétine (2 à 3 % de sa surface totale) nous permet de lire, de reconnaître des visages, de distinguer des objets et des couleurs. Cependant, avec l’accumulation progressive d’agrégats dans cette zone, le vieillissement de la macula provoque une dégénérescence des cellules de la rétine centrale. Le stade le plus précoce et fréquent de la maladie, nommé maculopathie liée à l’âge, n’entraîne pas de perte de vision mais peut évoluer vers deux formes compliquées de DMLA selon que survient une néo-vascularisation ou non. Dans le premier cas, on parle de forme humide, exsudative ou néovasculaire. Les néovaisseaux qui se développent sous la rétine pourront occasionner un œdème, des hémorragies ou une fibrose. Dans le second cas, dans lequel il n’y a pas de néovascularisation, il s’agit de la forme sèche ou atrophique de la DMLA, correspondant à un stade ultime de dégénérescence des cellules rétiniennes qui ne peuvent plus répondre à la lumière. Ces deux formes évoluées de la pathologie peuvent aussi être associées l’une à l’autre. Dans la DMLA, si la vision centrale se trouve altérée, la vision périphérique est conservée, permettant aux personnes atteintes de se mouvoir et de réaliser un certain nombre d’activités.

Les principaux facteurs de risque de développement d’une DMLA sont l’âge, le tabac, les facteurs cardiovasculaires, ainsi que la lumière qui aurait un rôle accélérateur. Cette affection comporte une forte composante génétique : environ deux tiers des patients atteints seraient porteurs de variants prédisposants génétiques.

Une évolution technique et thérapeutique considérable

Le diagnostic et le traitement de la DMLA ont considérablement évolué durant ces dernières décennies. En effet, si pendant longtemps un simple examen du fond d’œil et de l’acuité visuelle étaient utilisés pour déceler la DMLA, dans les années 1960-70, l’angiographie à la fluorescéine (avec injection d’un colorant fluorescent dans les veines pour opacifier les vaisseaux rétiniens) est alors devenue la référence. Dans les années 2000, des techniques non invasives sont apparues comme la tomographie par cohérence optique (OCT), ou scanner à lumière, qui a permis de réaliser des coupes optiques de la rétine à haute résolution. Récemment, une nouvelle technique, l’optique adaptative, a également permis d’améliorer encore l’exploration de la rétine atteignant l’échelle cellulaire.

Si la forme atrophique fait figure de parent pauvre, la forme exsudative a bénéficié d’une réelle évolution de ses traitements. Ainsi, dans les années 1980, le seul traitement permettant de stabiliser en partie la croissance des vaisseaux était la photocoagulation au laser des néovaisseaux. Responsable de la destruction du tissu rétinien sus-jacent, elle ne pouvait avoir lieu que si les vaisseaux étaient en dehors du centre de la macula (néovaisseaux extrafovéolaires), situation peu fréquente. Puis, au début des années 2000, est apparu un traitement permettant d’atteindre les néovaisseaux rétrofovéolaires (sous le centre de la macula), la thérapie photodynamique (PDT). Son principe repose sur l’injection d’un produit photosensibilisant dans une veine du bras, activé ensuite par un laser sélectif dénué d’effet thermique. Toutes ces techniques présentant néanmoins une efficacité modérée, c’est l’arrivée en 2005 des anti-VEGF qui a véritablement bouleversé la prise en charge thérapeutique.

 

 

Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) est une substance fabriquée en excès dans l’œil lors de certains états pathologiques et qui est impliquée dans la croissance de vaisseaux anormaux (angiogenèse). Le développement des inhibiteurs du VEGF a été un progrès majeur dans la prise en charge de la DMLA exsudative, inaugurant une nouvelle ère thérapeutique en ophtalmologie.

Dans les formes humides de DMLA, les inhibiteurs du VEGF, qui leurrent le récepteur du VEGF, permettent de bloquer l’œdème et de ralentir la croissance des néovaisseaux. Deux médicaments anti-VEGF sont dorénavant approuvés et disponibles.

 

 

De nombreuses avancées en perspective

Que ce soit en termes de prévention, de suivi, de rééducation ou de traitement, de nombreux progrès voient le jour. Tout d’abord, au niveau de la prévention, il a été démontré que des compléments alimentaires antioxydants ou protecteurs de la lumière pourraient ralentir l’évolution de la maladie de 20 % environ. Mieux prévenue, la DMLA pourrait être également mieux détectée et surveillée. En effet, les progrès considérables de l’exploration cellulaire devraient permettre d’analyser la rétine cellule par cellule et de proposer aux patients un suivi au cas par cas. L’évolution de la maladie pourra ainsi être suivie de manière plus précise. De nouveaux outils de suivi sont également en développement grâce aux nouvelles technologies (sur smartphone) qui permettent aux patients de surveiller eux-mêmes l’évolution de leur vision. Des méthodes de rééducation des patients innovantes, comme par exemple des lunettes  immersives ou de réalité augmentée, s’avèrent également prometteuses.

De nouveaux traitements sont en cours de développement. Dans les formes sèches, certains pourraient éviter l’accumulation d’agrégats dans la rétine. Pour les formes les plus sévères, les recherches actuelles portent sur des méthodes révolutionnaires comme des prothèses rétiniennes électroniques. À l’Institut de la vision, les chercheurs travaillent aussi sur une forme de rétine artificielle biologique dans laquelle, par thérapie génique, les cellules de la rétine sont rendues à nouveau sensibles à la lumière (optogénétique). Et la thérapie cellulaire, avec l’utilisation de cellules souches pour remplacer les cellules rétiniennes, commence à émerger dans ce domaine.

 

 

Ainsi, toutes ces approches innovantes, même si certaines sont encore à un stade précoce de leur développement, font de cette pathologie un domaine en évolution rapide et riche en thérapeutiques prometteuses.

Karelle Goutorbe

 

Le Pr Sahel déclare des liens d’intérêts avec Pixium Vision, Gensight Biologics, Sanofi et Gene Signal.
« Cet entretien a été réalisé pour le LIR par un journaliste intervenant à la demande de Global Média Santé. Le choix de la personnalité interviewée et des questions posées sont de la seule responsabilité de Global Média Santé. La rédaction de cet entretien n’a pas été soumise à la relecture du LIR. »

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Publié le 24/03/14

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