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Comment débloquer la politique publique de santé ?

Comment débloquer la politique publique de santé ?

Les changements producteurs de gains de performance dans le système de santé Français sont très lents.

Plusieurs causes :
- l’hyper politisation de la régulation (financement et pilotage) du système de santé
- l'hyperadminsitration de la régulation du  système de santé 
l’hyper atomisation de la responsabilité dans le pilotage du système de santé

l’hyper politisation de la régulation (financement et pilotage) du système de santé

Avec plus de 200 Milliards € de dépenses annuelles et plusieurs millions d’emplois dans tous les territoires, y compris les plus isolés, le secteur de l’offre sanitaire et médico-social est un enjeu économique et social majeur pour les élus. Le pouvoir des élus locaux, donc le pouvoir de la majorité politique parlementaire, relatif à l’offre sanitaire et médico-sociale est très fort dans notre pays : la totalité des hôpitaux sont présidés par un maire et presque tout le secteur médico-social est directement ou indirectement contrôlé par les conseils généraux.
Aucun de ces élus ne peut supporter la diminution de l’emploi et de l’activité économique dans son territoire.

l’hyperadminsitration de la régulation du système de santé :

Le système de santé n’est pas géré, il est administré, tant par l’Etat que par l’Assurance Maladie.Les ARS ont proposé depuis 3 ans une véritable simplification normative du système de santé au moyen de 70 propositions, dont certaines pour mettre fin à des processus inutiles datant de plus de 50 ans. Une seule a été mise en œuvre dans le cadre de la, politique gouvernementale de « choc de simplification »…
La culture de l’administration par la norme est plus forte que la culture de gestion par l’expérimentation, la généralisation et la fixation d’objectifs de résultats.L’incorporation du progrès et de l’innovation dans tout secteur complexe nécessite donc un pilotage orienté sur le résultat, avec les leviers organisationnels et humains nécessaires.

l’hyper atomisation de la responsabilité dans le pilotage du système de santé

Un ministère de la santé et une DGOS, trois réseaux nationaux d’Assurance Maladie, 26 ARS, plus de 500 complémentaires santé, 101 conseils généraux pour s’occuper de l’offre sanitaire et médico-sociale, publique et privée, ambulatoire et libérale. La déresponsabilisation de la régulation du système est à son comble, avec des résultats économiques et de pilotage, par exemple des systèmes d’information en santé, médiocres.

Si cette hyper atomisation dans la responsabilité de la régulation du système de santé n’est pas nouvelle, dans une période où le besoin de performance du système de santé, d’une part et les opportunités d’innovations d’autre part n’ont jamais été aussi fortes, cette modalité de pilotage est devenue l’obstacle majeur à l’obtention de gains de performance.

> Eléments clés de communication :

La mise en œuvre de propositions incontournables suivantes nécessitera une réforme structurelle importante pour mettre en place un nouveau pilotage national et régional unifié du système de santé. Ce nouveau pilotage sera fondé sur une triple logique :

  • logique de résultats : primauté à la réduction des dépenses de santé dans le PIB et au financement de l’innovation diagnostique, thérapeutique et organisationnelle
  • logique assurantielle : primauté à l’Assurance Maladie Obligatoire et aux Assurances Individuelles pour les risques individuels
  • logique de démocratie sanitaire : primauté à la satisfaction des patients et des professionnelles de santé

Cette réforme n’est pas traitée dans le présent document.

La gestion du système de santé fera-t-elle toujours l’objet d’une politique publique ?

> Éléments clés de compréhension :

La gestion du système de santé français fait l’objet d’une politique publique Etatique (pouvoir régalien de l’Etat pour la sécurité sanitaire, le contrôle des normes et le pilotage des hôpitaux publics) et d’une politique Assurantielle nationale et monopolistique (régulation des professionnels de santé libéraux par l’Assurance Maladie)

Parmi les peuples de l’OCDE, les Français sont à la fois ceux qui classent les inégalités de santé comme les moins acceptables parmi toutes les  inégalités sociales (comme le logement, la formation, l’emploi, l’héritage familial, l’origine ethnique etc…) et qui considèrent pour la première fois cette année, que leur santé est leur préoccupation principale dans leur vie quotidienne, avant l’emploi et les ressources financières (baromètres BVA et IPSOS).
Compte tenu du niveau élevé de financement socialisé des dépenses de santé que les Français connaissent par rapport à d’autres pays, ces deux attentes des Français ne permettront pas à une majorité politique de décider de l’abandon à des acteurs privés des pouvoirs de financement et d’organisation de la majeure partie du système de santé.

> Eléments clés de communication :

Une forme de délégation opérationnelle du financement, de l’organisation et des référentiels de qualité/sécurité de l’organisation sanitaire et médico-sociale (excepté la sécurité sanitaire collective), pourra être mise en œuvre à compter de 2017.
Serait maintenue le rôle de l’Etat, sous l’autorité du gouvernement et du parlement pour la définition et le suivi de la Stratégie Nationale de Santé (objectifs macro, indicateurs de résultats, niveau et modalités de financement) du système de santé. Cette délégation opérationnelle prendrait la forme d’une délégation assurantielle du système national de santé à l’Assurance Maladie Obligatoire et à des assureurs privés/mutualistes pour l’assurance individuelle des risques individuels.

À coté de problématiques fondamentales de pilotage, les différentes propositions présentées ci-dessous, orientées sur la performance du système comme facteur clé de soutien à l’innovation, nécessitent de lever des obstacles sociaux majeurs.

> Éléments clés de compréhension :

Un des obstacles au changement rapide dans le système de santé est l’emploi. Réduire la dépense de l’offre de soins pour mieux financer l’innovation, mettre en œuvre les propositions ci-dessous orientées performance, dans un système où plus de 70% des dépenses financées par l’Assurance Maladie correspondent à du travail (salarié et libéral), c’est d’abord réduire et changer les types d’emploi.

a) En particulier l’emploi public, dans deux secteurs :

- Du côté des régulateurs les fonctionnaires de l’Etat et les agents de l’Assurance Maladie ont été formés davantage à des fonctions administratives et de contrôle (voir ci-dessus) et beaucoup moins à des fonctions d’ingénierie de projet, de gestion du changement et de management de l’innovation.La réduction des effectifs, le transfert à un statut unique, l’adaptation rapide de leur compétences et des contenus de formation des deux écoles nationales publiques aux nouveaux besoins du système de santé, le recours à des compétences issues du secteur privé sont autant de changements sociaux et politiques très délicats.

Du côté de l’hôpital public. La réduction du poids de l’hôpital public (plus de la moitié d’emploi hospitaliers supplémentaires par habitant par rapport à l’Allemagne) est une priorité en France, car c’est le premier pays de l’OCDE du point de vue de la dépense hospitalière rapportée au PIB, soit une dépense publique très élevée puisque ces dépenses sont financées à plus de 90% par la sécurité Sociale.

Par ailleurs ces emplois sont mal répartis sur les territoires et trop orientés curatif et moins préventif.Les conséquences politiques, économiques et sociales locales, de la réduction et de l’adaptation de l’emploi public hospitalier, dans un contexte de surreprésentation dans ce secteur des syndicats contestataires seront importantes.

b) Le second changement relatif aux ressources humaines concerne les professions de santé libérales.

Plusieurs des propositions ci-dessous auront un impact sur l’organisation, la formation et les modalités d’exercice de ces professions.
Des nouveaux métiers, comme des assistants médicaux, devront être créés, des rentes de situations libérales disparaître, des nouvelles approches dans l’organisation pluriprofessionnelle émerger rapidement.
La gestion du système de santé d’un mode actuel administré à un mode de gestion assurantielle par achat de soins avec partage des risques sera un changement majeur pour les professionnels de santé habitués à exercer leur activité dans un environnement économique garantit par la sécurité Sociale, avec une quasi liberté d’installation et de prescription.

> Eléments clés de communication :

Au regard de ces conséquences sociales importantes en terme de changements, toute communication sur la réforme du système de santé doit être centrée sur trois enjeux primordiaux de communication relatifs à la vie quotidienne des Français :

  • la qualité et la sécurité des soins
  • l’égalité d’accès aux soins et à toutes les innovations
  • la compétitivité économique du travail en France (l’emploi et le pouvoir d’achat)

Aucune réforme difficile du secteur de la santé, dont la mise en œuvre des propositions ci-dessous, ne pourra être menée si ces trois enjeux ne sont pas présentés comme les fondements stratégiques d’une nouvelle politique de santé au service du bien être des Français.Ce qui signifie que chacun des ces trois thèmes doit faire l’objet d’argumentaires de communication grands publics et dirigeants cibles mettant en évidence :

  • le risque pour les Français et l’écart de performance par rapport aux autres principaux pays de l’OCDE
  • la réponse qu’une réforme du système de santé et les propositions ci-dessous apporteront pour réduire ce risque et ces écarts.

 

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Publié le 13/12/16

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